Faktor-faktor yang mempengaruhi kesembuhan TBC

Jenis kelamin (gender)

       Secara epidemiologi dibuktikan terdapat perbedaan antara laki-laki dan perempuan dalam hal prevalensi infeksi, progresiviti penyakit, insidens dan kematian akibat TB.¹⁸ Perkembangan penyakit juga mempunyai perbedaan antara laki-laki dan perempuan yaitu perempuan mempunyai penyakit yang lebih berat pada saat datang ke rumah sakit. Perempuan lebih sering terlambat datang ke pelayanan kesehatan dibandingkan dengan laki-laki. Hal ini mungkin berhubungan dengan aib dan rasa malu lebih dirasakan pada perempuan dibanding laki-laki. Perempuan juga lebih sering mengalami kekhawatiran akan dikucilkan dari keluarga dan lingkungan akibat penyakitnya. Hambatan ekonomi dan faktor sosioekonomi kultural turut berperan termasuk pemahaman tentang penyakit TB paru.^19-22

       WHO melaporkan setiap tahunnya penderita TB paru 70% lebih banyak pada laki-laki dibandingkan perempuan. Secara umum perbandingan antara perempuan dan laki-laki berkisar 1/1,5 – 2,1.²¹ Kebanyakan di negara miskin dilaporkan 2/3 kasus TB pada laki-laki dan 1/3 pada perempuan.²⁰ Nakagawa dkk²³ melaporkan pada perempuan ditemukan diagnosis yang terlambat, sedang laki-laki lebih cenderung pergi ke pelayanan kesehatan ketika mereka mengetahui pengobatan TB gratis, sedangkan perempuan tidak.

       Hudelson dkk²⁴ melaporkan perempuan lebih sering mendapat hambatan untuk mendapatkan pelayanan kesehatan yang menyebabkan penderita TB paru pada perempuan lebih rendah dibandingkan laki-laki. Penelitian Syafrizal^18,19 di RS Persahabatan didapatkan penderita TB paru lebih banyak pada laki-laki, tetapi BTA sputum positif, kasus putus berobat, gambaran foto toraks lesi luas dan keberhasilan pengobatan dengan strategi DOT terlihat lebih tinggi pada perempuan, sedangkan strategi SAT lebih tinggi pada laki-laki. Pada gambar 2 dijelaskan perbedaan antara laki-laki dan perempuan dalam pengobatan TB.

Usia

       Di negara berkembang mayoriti individu yang terinfeksi M.tb adalah golongan usia di bawah 50 tahun, sedangkan di negara maju prevalensi TB sangat rendah pada mereka yang berusia di bawah 50 tahun namun masih tinggi pada golongan yang lebih tua.^{dikutip dari 18} Syafrizal ¹⁹ melaporkan bahwa di RS Persahabatan penderita TB paru yang paling banyak adalah usia produktif kerja yaitu kelompok usia 15 – 40 tahun. Pada usia tua, TB mempunyai tanda dan gejala yang tidak spesifik sehingga sulit terdiagnosis. Patogenesis TB paru pada usia tua agaknya berasal dari reaktivasi fokus dorman yang telah terjadi berpuluh tahun lamanya. Reaktivasi berkaitan dengan perkembangan faktor komorbid yang dihubungkan dengan penurunan cell mediated immunity seperti pada keganasan, penggunaan obat imunosupresif dan faktor ketuaan.²⁵ Taufik²⁶ melaporkan di RS Persahabatan TB pada usia tua paling banyak pada kelompok umur di atas 55 tahun. Tabel 1 menerangkan beberapa penyakit kronik yang sering terjadi pada usia tua yang berhubungan dengan penurunan daya tahan tubuh.

Diabetes melitus (DM)

       Diabetes melitus merupakan salah satu keadaan yang mempermudah reaktivasi infeksi TB paru dengan risiko relatif berkembangnya TB paru bakteriologik positif sebesar 5 kali lebih tinggi. Disamping itu DM secara bermakna juga berkaitan dengan MDR TB.²⁷ Hiperglikemi kronik oleh karena DM akan menyebabkan gangguan fungsi paru melalui mekanisme glikolisasi dan glikasi asam amino dan lemak. Glikolisasi dan glikasi akan mengakibatkan penebalan serta perubahan struktur jaringan ikat membran basalis sehingga terjadi gangguan migrasi serta diferensiasi secara radang. Gangguan ini akan diperberat apabila terjadi asidosis karena kemampuan mobilisasi PMN, kemampuan fagositosis, akan indeks kemotaktik pada penderita DM menurun. Pada penderita DM didapatkan beberapa defisiensi imuniti cell mediated (imuniti selular) dan paling banyak berpengaruh dengan abnormaliti lekosit polimorfonuklear (PMN), monosit, dan limfosit. Kadar gula darah yang tinggi akan memicu terjadinya defek imunologis yang akan menurunkan fungsi netrofil, monosit maupun limfosit.^27,28 Boucot^{Dikutip dari 28} pada penelitiannya menyatakan makin berat DM yang diderita seseorang makin besar kemungkinan terkena TB paru dan makin berat penyakitnya. Taufik²⁶ melaporkan di RS Persahabatan penderita TB paru usia tua dengan DM sebanyak 19 orang (27,4%) dari populasi 70 orang. Aktiviti TB paru pada penderita DM yang berat menjadi 3 kali lebih besar dibanding penderita DM biasa dan juga tergantung pada lamanya DM, beratnya penyakit, kontrol DM dan berat badan. Risiko menderita TB makin tinggi pada penderita yang berat badannya kurang.

HIV

       TB merupakan infeksi oportunistik yang potensial untuk penderita HIV atau AIDS. TB umumnya merupakan manifestasi dini bahkan sering merupakan manifestasi klinik pertama dari AIDS. HIV atau AIDS adalah penyakit infeksi yang gejalanya mencerminkan deficiency immunity cellular akibat infeksi retrovirus. Ciri utama dari infeksi HIV adalah menurunnya serta terjadinya disfungsi sel-sel CD₄ secara progresif dibarengi dengan terjadinya defek fungsi makrofag dan monosit. Diketahui bahwa sel-sel CD₄ dan makrofag mempunyai peran sentral dalam pertahanan tubuh terhadap mikobakterium. Infeksi TB meningkatkan risiko terjadinya reaktivasi infeksi TB laten disamping meningkatkan risiko penyakit menjadi progresif pada infeksi paru dan reinfeksi. Jadi antara infeksi HIV dan TB terjadi interaksi patogenik dua arah (bidirectional pathogenic interaction) yang memperburuk prognosis penderita.^{Dikutip dari 14,29,30} Punnotok dkk³¹ melaporkan di Thailand terjadi peningkatan risiko MDR TB 12 kali lebih tinggi`pada penderita HIV. Dilaporkan di Afrika HIV merupakan faktor risiko paling sering terjadi reaktivasi infeksi TB laten dan berhubungan erat dengan progresi yang cepat menjadi sakit. Pada HIV positif terjadi kegagalan terapi karena penurunan persentase sel CD₄ tetapi secara statistik tidak signifikan dan juga tidak terjadi peningkatan risiko dan perubahan radiologis yang luas

Hamil

       Pada kehamilan terjadi perubahan status imun termasuk variasi aktiviti limfosit TH₁ dengan TH₂. Peningkatan akumulasi ₂ yang dihasilkan dalam plasenta dan ditemukan konsentrasi yang dominan pada interface plasenta sehingga proteksi pada fetus berkurang. Efek ini mungkin dimediasi oleh pajanan progesteron sehingga terjadi peningkatan TH₂ dan penekanan proliferasi limfosit aktivasi N-K cell dan produksi TNF.³³ Pengaruh TB paru pada kehamilan yaitu pengaruh terhadap kehamilan itu sendiri termasuk persalinan dan pengaruh dari penyakit dan pengobatannya terhadap janin maupun bayi yang dilahirkan.^{Dikutip dari 34} Pada penderita TB dengan kehamilan gejalanya tidak khas dan sering dianggap sebagai gangguan yang menyertai kehamilan. Pada penelitian setengah sampai dua pertiga perempuan hamil tidak memberikan gejala. Tidak ditemukan bukti bahwa infeksi TB akan lebih ringan atau lebih berat pada perempuan hamil dibanding dengan yang tidak. Pengobatan teratur dan adekuat tidak akan meningkatkan risiko kambuh atau memperburuk TB paru.^35,36 Dilaporkan di Kenya ^{Dikutip dari 35} kehamilan merupakan faktor risiko terjadinya TB aktif pada penderita yang terinfeksi HIV, tetapi penelitian Espinal dkk³⁷ di Santo Dominggo melaporkan ternyata kehamilan tidak meningkatkan risiko terjadinya TB pada penderita HIV positif dan HIV negatif.

Malnutrisi

       Malnutrisi diketahui berhubungan dengan respons mediated cell dan terjadi peningkatan frekuensi TB. Malnutrisi berhubungan dengan defisiensi nutrisi spesifik, misalnya penderita yang mengalami gastrektomi atau prosedur intestinal dengan cara by pass untuk mengontrol berat badan. Penderita yang kurus lebih sering mendapat TB 3 kali lebih besar.

Merokok

       Pada perokok terjadi gangguan makrofag.^{Dikutip dari 33} Yach³⁸ melaporkan pajanan perokok sigaret akan meningkatkan resistensi saluran napas dan permeabiliti epitel paru. Hal itu berinteraksi dengan produksi mukosilier yang akan mengganggu kerja silia. Rokok akan mempengaruhi makrofag menurunkan responsif antigen, meningkatkan sintesis elastase dan menurunkan produksi antiprotease. Apabila dipergunakan bersama akan meningkatkan risiko perokok untuk mendapatkan infeksi termasuk TB. Jadi insidens dan beratnya TB berhubungan dengan penggunaan rokok. Kapisyzi dkk³⁹ melaporkan BTA sputum positif lebih tinggi pada perokok dibandingkan bukan perokok. Masjedi dkk⁴⁰ melaporkan merokok juga merupakan predisposisi terjadinya TB karena terjadi nutrisi yang buruk dan respons imuniti yang rendah dan didapatkan juga konversi sputum lebih rendah pada perokok.

Terapi kortikosteroid

       Terapi kortikosteroid dapat menyebabkan reaktivasi TB belum jelas diketahui. Pada tahun 1994 protokol American Thoracic Society - Centers for Disease Control (ATS-CDC) melaporkan bahwa dengan pemberian prednison > 15 mg/hari selama 2 – 3 minggu dapat meningkatkan terjadinya TB.³³ Penggunaan steroid pada TB paru masih kontroversial, efek steroid dapat menurunkan respons imuniti selular.¹⁵

Faktor genetik

       Peningkatan risiko TB dilaporkan pada penelitian gen yaitu ada peningkatan polymorphism pada resistensi natural yang dihubungkan dengan membran protein-1 (NRAMP-1) dan gen reseptor vitamin D.¹⁵

Penyakit ginjal terminal

       Penyakit ginjal terminal merupakan faktor risiko terjadi TB. Dilaporkan di San Fransisco pada tahun 1980 dari 172 penderita yang menjalani hemodialisis jangka panjang terjadi TB. Sesudah 10 tahun dari laporan ditemukan ada gangguan pada makrofag Fc-g receptor pada 56 penderita yang menderita penyakit ginjal terminal. Diperkirakan mungkin faktor ini yang menyebabkan pasien uremik menjadi infeksi. Faktor lain yang mempengaruhi adalah malnutrisi, defisiensi metabolik atau tingginya glukokortikoid endogen.

Sosial atau lingkungan

       Penelitian di New York dari 224 penderita TB paru 68% adalah tunawisma, penderita yang tidak datang dan tidak menyelesaikan pengobatannya sebesar 89%.^{Dikutip dari 11} Burman dkk¹¹ melaporkan bahwa tunawisma dan alkohol merupakan risiko yang signifikan untuk ketidakpatuhan peserta program DOTS. Tunawisma menyebabkan nutrisi yang buruk dan imuniti yang berkurang. Alkohol juga dapat menyebabkan gangguan imuniti selular sehingga terjadi reaktivasi infeksi TB laten.

Kepatuhan

       Pada negara berkembang terjadi gagal pengobatan karena hilangnya motivasi penderita, informasi mengenai penyakitnya, efek samping obat, problem ekonomi, sulitnya transportasi, faktor sosiopsikologis, alamat yang salah, komunikasi yang kurang baik antara penderita TB paru dengan petugas kesehatan. Ketidakpatuhan untuk berobat secara teratur bagi penderita TB paru tetap menjadi hambatan untuk mencapai angka kesembuhan yang tinggi. Kebanyakan penderita tidak datang selama fase intensif karena tidak adekuatnya motivasi terhadap kepatuhan berobat dan kebanyakan penderita merasa enak pada akhir fase intensif dan merasa tidak perlu kembali untuk pengobatan selanjutnya.^9,33 O’Boyle dkk⁴² melaporkan di kota Kinabalu Sabah Malaysia bahwa kepatuhan dapat ditingkatkan dengan peningkatan edukasi penderita, keluarga dan populasi umum, mengurangi biaya transportasi dan lamanya perjalanan. Nuwaha⁴³ melaporkan di Uganda 92% penderita menyelesaikan pengobatannya. Hal tersebut disebabkan karena pengobatan penderita pada satu fasiliti kesehatan, baik pada fase intensif maupun fase lanjutan, pengobatan penderita dekat rumah. Pelatihan dan supervisi pekerja kesehatan dan penggunaan kemoterapi jangka pendek. Comolet⁴⁴ melaporkan peningkatan komunikasi dan perhatian dari petugas kesehatan dapat meningkatkan penderita untuk menyelesaikan pengobatannya.

       Di New York alkohol dan tunawisma berhubungan sangat erat dengan ketidakpatuhan dan menyebabkan gagalnya terapi walaupun reaksi toksis OAT selalu dianggap berhubungan dengan ketidakpatuhan, tetapi bukan merupakan penyebab penting.^{Dikutip dari 10} Liam¹⁰ melaporkan dengan pemberian konseling yang adekuat dan edukasi penderita berperan dalam pengobatan TB dan meningkatkan kepatuhan. Ketidakpatuhan tidak hanya berpengaruh terhadap penderita dan keluarganya tetapi juga pada masyarakat akibat peningkatan resistensi obat. Konseling dapat membantu penderita mengerti penyakit dan pengobatannya juga percaya bahwa TB dapat disembuhkan bila mereka mengikuti regimen pengobatan yang benar. Konseling tidak mengurangi keperluan supervisi pengobatan tetapi digunakan sebagai strategi tambahan dalam pengobatan.

PRINSIP PENGOBATAN DENGAN OAT

       Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap yaitu tahap intensif dan lanjutan. Pada tahap intensif penderita TB paru mendapat obat setiap hari dan diawasi langsung untuk mencegah terjadinya resistensi terhadap OAT. Pada fase awal / intensif diperlukan kombinasi bakterisidal dan pencegahan resistensi obat (RHZES) untuk membunuh kuman dalam jumlah besar dengan cepat yaitu populasi M.tb yang mempunyai kemampuan multiplikasi cepat dan mencegah terjadinya resistensi obat. Selanjutnya pada fase lanjutan diberikan obat yang mempunyai aktiviti sterilisasi (RHZ) untuk membunuh kuman yang kurang aktif atau populasi kuman yang membelah secara intermiten dan mencegah terjadinya kekambuhan.^14,46, Untuk lebih jelasnya dapat dilihat pada gambar 3.

Gambar 3. Mekanisme kerja OAT selama fase intensif dan fase lanjutan yang dapat menyebabkan kesembuhan, gagal pengobatan dan kambuh

Efek samping obat

       Pengawasan terhadap efek samping obat dan bagaimana penanganannya sangat perlu diketahui sehingga lebih terjamin keteraturan berobat. Ketidakteraturan berobat akan menyebabkan timbulnya resistensi obat. Efek samping yang perlu diwaspadai adalah efek hepatotoksik. Hampir semua OAT mempunyai efek hepatotoksik kecuali streptomisin.14 Arsyad ^{Dikutip dari 47} melaporkan di RSUP Dr. M. Jamil Padang dari 58 penderita yang mendapat pengobatan kombinasi rifampisin, INH dan etambutol terjadi peningkatan fungsi hati paling tinggi pada kelompok pengobatan 5 dan 6 bulan, walaupun peningkatan ini tidak melebihi dua kali nilai normal, dan peningkatan faal hati juga terjadi pada usia tua. Sebaliknya Amin^{Dikutip dari 47} pada penelitiannya dengan kombinasi rifampisin dan INH tidak menemukan pengaruh usia terhadap fungsi hati. Bernida 48 melaporkan di RS Persahabatan kenaikan fungsi hati pada penderita TB paru yang mendapat pengobatan rifamfisin, INH dan pirazinamid terjadi pada 8% penderita dalam 4 minggu pertama pengobatan.

Resistensi

       Pengobatan yang tidak teratur, memakai paduan OAT yang tidak atau kurang tepat maupun pengobatan yang terputus telah mengakibatkan resistensi kuman terhadap obat, Resistensi adalah keadaan kuman dalam situasi yang tidak peka lagi terhadap suatu obat meskipun dalam kadar yang tinggi.¹⁴ Dasar-dasar yang ditempuh oleh mikroorganisme sehingga resisten antara lain melalui proses adaptasi dan mutasi. Adaptasi terjadi karena lingkungan baru sebagai efek kemoterapi sehingga kuman tersebut mengalami perubahan enzimatik yang selanjutnya diturunkan ke generasi selanjutnya. Mutasi pada keadaan ini adalah terjadi proses perubahan genetik pada kuman secara spontan atau mutasi. Makin banyak jumlah kuman makin mudah timbul mutasi. Mekanisme resistensi kuman TB terhadap OAT terjadi umumnya melalui proses tersebut yang bervariasi tergantung dari jenis OAT. MDR-TB merupakan problem utama di dunia. Banyak faktor yang memberikan kontribusi terhadap resistensi obat pada negara berkembang termasuk ketidaktahuan penderita tentang penyakitnya, kepatuhan penderita buruk, pemberian monoterapi atau regimen obat yang tidak efektif, dosis tidak adekuat, instruksi yang buruk, keteraturan berobat yang rendah, motivasi penderita kurang, suplai obat yang tidak teratur, bioavailabiliti yang buruk, dan kualiti obat memberikan kontribusi terjadinya resistensi obat sekunder. Aditama⁵⁰ melaporkan Di RS Persahabatan resitensi primer terhadap dua atau lebih OAT bervariasi antara 0,08% - 2,71 %, sedangkan resistensi sekunder antara 0,55% - 16,69%. Tanjung51 melaporkan di RS Dr. Pirngadi Medan terdapat 96% penderita yang resisten terhadap satu atau lebih gabungan OAT.